困难气道的管理 NEJM

机械通气淋床医学

2024-08-29

困难气道的管理

困难气道的管理是急诊医师、重症监护医师和麻醉医师最关切的问题，因为无意识患者的气道丧失可能导致脑损伤甚至死亡。虽然我们已在气道管理方面取得革新（如喉罩通气道和视频喉镜），并在监测、教育和培训方面做出巨大努力，但我们仍不明确在过去十年间，气道管理的安全性是否有所改善。

本综述给出了困难气道的定义、发生率和预测；非预知性和预知性困难气道的管理；手术室、ICU和急诊科困难气道拔管的处理；以及气道管理中的人员因素。

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困难气道的定义、发生率和预测

定义

现有文献中并无关于困难气道的标准定义。最新版指南将困难气道定义为经验丰富的医师预知或遇到面罩通气、气管插管或声门上气道使用困难，或者认识到需要紧急建立外科气道。面罩通气难度的分级如下：1级——面罩通气没有问题；2级——使用口咽通气道或其他辅助装置的面罩通气有可能实现；3级——面罩通气困难，其定义为通气不充分、不稳定或者需要双人辅助通气；4级——面罩通气不可能实现。

气管插管困难必须与喉镜检查困难鉴别，特别是将视频喉镜引入气道管理之后，通过视频喉镜，可以描述声门视图（完全、部分或无）和气管插管的容易程度（容易、困难或无法实现），并注意协助气管插管的装置。

发生率

困难气道是一种罕见现象。困难面罩通气的发生率为1.4%～5.0%，不能通气的发生率为0.07%～0.16% 。困难气管插管的发生率为5%～8%，气管插管失败的发生率为0.05～0.35%。使用视频喉镜进行气管插管的总体成功率为97.1%～99.6%，当预测为困难气道时，成功率为95.8%～100%。产科气管插管失败的发生率为0.15%～0.6% 。根据NAP4的报告，气管插管失败所致孕产妇死亡率约为气管插管失败所致一般人群死亡率的4倍。

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预测

目前的床旁筛查项目（不论是单独还是联合应用）均无法很好地检测非预知性气道困难，因为它们会漏诊大量气道困难患者。上唇咬合试验的表现最好，但它未被广泛应用，该试验对于气管插管困难的检测灵敏度约为60% 。

除床旁筛查之外，全面气道评估还包括解剖和生理特征，以及可能影响气道管理方法的背景问题（表1和表2）气道检查都是一项要求临床医师应用认知技能推断如何处理非预知性气道困难的策略。然而，气道检查只是困难气道管理的一个方面。其他方面还包括技术技能和人员因素。

▼表1. 气道管理困难的解剖和生理预测因素

BMI表示体质指数（体重[kg]除以身高[m]的平方），SGA表示声门上气道。

†改良Mallampati分级用于评估口咽结构的能见度。Ⅲ级表示仅能见到软腭和悬雍垂基部，Ⅳ级表示见不到软腭。

‡Cormack-Lehane分级量表范围为1～4级，1级表示能见到全部声门，4级表示见不到会厌。

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▲Mallampati分级

▼表2. 可能影响气道管理方法的背景问题

气道困难的预测因素

气道困难的预测因素可以分为解剖、生理或背景预测因素。解剖预测因素可以进一步分为以下各项预测因素：直接或视频喉镜检查困难、面罩通气困难、声门上气道插入或使用困难和颈前气道入路困难（表1）。

由于同时存在解剖和生理因素，因此肥胖是气道困难的重要预测因素。肥胖患者发生重度气道并发症的概率是非肥胖患者的2倍，体质指数（体重[kg]除以身高[m]的平方）＞40的患者（即病态肥胖患者）发生重度并发症的概率是非肥胖患者的4倍。

肥胖伴发的解剖变化（如颈围＞40cm）与面罩通气困难、喉镜检查困难和气管插管困难相关。肥胖或粗颈也预示着难以识别环甲膜切开术的解剖标志。生理上的威胁（如功能余气量降低，尤其是由此导致的可采取措施的呼吸暂停时间缩短）也必须加以考虑。

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困难气道的管理

大多数气道管理医师和大多数国家专业学会均建议区分非预知性困难气道的管理和预知性困难气道的管理。这些建议是基于目前已发表的最高质量证据。

非预知性气道困难

如果气道评估结果预测无气道困难，或某些情况下即使预测有气道困难，气道管理通常仍将在诱导全身麻醉后进行。这是常见做法，不论状况被判定为容易还是困难。

面罩通气困难或失败

面罩是数次尝试气管插管或声门上气道插管失败之间的常用抢救策略。

有效面罩通气可通过观察到胸部隆起、二氧化碳描记图和氧饱和度增加来确认。适当辅助方法是口咽或鼻咽气道，以及改良双手扣面罩法伴大幅提升下颌。为了实现有效面罩通气，一定要开打开气道（通常通过托下颌和提颏法）并保持气道开放。如气道管理指南中所指出的，目前公认建立神经肌肉阻滞后，面罩通气会得到改善。

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声门上气道装置通气困难或失败

声门上气道通气困难或失败以及随后的氧合不足可能是由浅麻醉、不正确姿势或解剖因素引起。如果这些因素都不是原因，而通气和氧合仍然失败，则应尝试气管插管或面罩通气。除了用于初级气道管理外，声门上气道也是气管插管失败后的挽救装置（图1）

喉镜检查或气管插管困难或失败

喉部能见度差有时可通过一些简单措施来解决，如无法张嘴时可提高麻醉水平和诱导松弛，声门视野欠佳时可改变头部和颈部位置.如果喉镜检查困难甚至失败，但可以通过面罩或声门上气道通气的方式氧合，仍有时间考虑各种不同方案（图1）。如果需要气管插管，则考虑替代策略之前，可再进行最多两次优化的气管插管尝试。

在困难气道的管理中，不良结局的一个主要促发因素是执着，即反复尝试某一气道管理技术或工具≥3次，而每次均无修正或改变。建议更换操作者（这点一定要考虑)。在第二次或第三次尝试时改用视频喉镜是一个有效替代方案，也可考虑将其作为气管插管的首选技术。

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▲图1. 气道管理流程

注：FMV表示面罩通气，SGA表示声门上气道。

实施气道管理的医师如果在维持患者氧合方面遇到困难，应寻求帮助。在患者清醒或者有足够意识且自主呼吸时，很少采用颈前气道（FONA）入路，但该入路在某些情况下并不少见，如诱导全身麻醉后实施气道管理的氧合失败风险高，或者患者清醒时实施气管插管的失败风险高（如声门上区域有巨大肿瘤的患者）。

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如果通气和氧合有可能实现，但直接或视频喉镜气管插管在最多三次尝试后仍失败，则应该停下来想一想可选择的方案。这些方案包括唤醒患者（在急诊科或ICU通常不可行），延迟或继续使用声门上气道，如果计划的技术是插入声门上气道则插管，再尝试一次气管插管（如使用柔性支气管镜），或者在极少数情况下，使用颈前气道通路（图1）。

“不能插管，不能氧合”的情况

如果氧合受损且氧饱和度正在下降，则必须宣布发生紧急情况，并立即准备建立颈前气道入路。同时，建议对未尝试过的技术进行最后一次尝试（图1），并建立（或重新建立）神经肌肉阻滞。

如果“不能插管，不能氧合”的情况持续，必须立即尝试建立颈前气道入路。大多数气道学会推荐使用手术刀-bougie管法行环甲膜切开术，但有经验的医师可以考虑使用插管技术。

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预知性气道困难

在实施神经肌肉阻滞的全身麻醉条件下进行气道管理对患者和临床医师而言都比在患者清醒条件下更为舒适，通常也更为安全。然而，由于患者无意识且常处于呼吸暂停状态，因此在明确气道的同时，必须注意气道通畅和气体交换。

即使预测喉镜检查或气管插管会出现困难，我们仍然认为在全身麻醉条件下进行气道管理是安全的，只要有解决困难或失败的策略即可尝试诱导全身麻醉（图1）。目标应该是首通成功，因为挽救技术发生失败的可能性更高。然而，如果预测气管插管会非常困难，或者后备技术会出现困难，或者上述两种情况均有，则在患者清醒条件下实施气管插管的安全系数可能更高。

在患者清醒条件下实施气管插管

在患者清醒条件下实施气管插管的常用装置是柔性支气管镜，但对于某些病例也可使用视频喉镜。患者清醒条件下的气管插管尤其适用于诱导全身麻醉后氧合失败风险高的情况（如病态肥胖或口咽区肿瘤患者）。

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肥胖患者的气道管理

基本上而言，预知性困难气道（如前文所述）患者的气道管理原则可用于肥胖患者的气道管理。然而，由于肥胖是气道困难和呼吸暂停相关风险增加的重要预测因素，必须特别考虑以下几点：如在患者清醒条件下实施气管插管，或者全身麻醉时注意操作细节（如窒息氧合技术），并安排另一名临床医师在场。

困难气道的气管拔管

英国困难气道学会气管拔管的管理指南指南将安全拔管的主要目标定义为：一旦拔管失败，须确保氧气输送不间断，并且有再次气管插管的后备计划。气管拔管失败的危险因素包括功能性气道阻塞（如肌无力或认知状态受损）、解剖性气道阻塞（如气道水肿或分泌物过多），以及心肺问题（如液体超负荷或功能余气量受损）。

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▲图2. 困难气道的气管拔管指导原则

困难气道的气管拔管与以下气道危险因素相关：原有的气道困难（如肥胖和误吸风险）、围手术期气道恶化（如手术导致的水肿）、气道入路受限（如颈椎固定和下颌钢丝固定）和一般危险因素（如呼吸功能受损和心血管系统不稳定）。

一旦拔管失败，医师可通过气道交换导管立即给患者再次插管。在这种情况下，视频喉镜有助于再次插管。气道交换导管持续输送氧后可导致重度气压损伤并随后死亡因此我们反对使用该装置进行常规输氧。而应使用面罩或高流量鼻导管辅助供氧。

气道管理中的人员因素和人机工程学